医療法人志仁会 西脇病院
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こんな症状ありませんか?(セルフチェックシート)
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ストレスのチェック
アルコール依存のチェック
最近1ヶ月の間で、思い当たる項目をチェックしてください。
Q.1
よく風邪をひくし、なおりにくい
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.2
頭痛がおこる
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.3
肩がこりやすい
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.4
背中や腰が痛くなりやすい
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.5
後頭部がつまった感じで頭がすっきりしない
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.6
能率が悪くなり、判断がつきにくい
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.7
手足が冷たいことが多い
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.8
手のひらや、脇の下に汗が出ることが多い
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.9
手が震える
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.10
体がほてる
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.11
急に息苦しくなることがある
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.12
動悸を打つことがある
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.13
目がよく疲れる
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.14
めまい、立ちくらみがある
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.15
耳鳴りがすることがある
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.16
音に敏感
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.17
好きなものもあまり食べる気がしない
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.18
食事をしても味がしない
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.19
いつも食べ物が胃にもたれるきがする
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.20
吐き気がする
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.21
胃が痛い
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.22
腹がはったり、下痢をしたりする
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.23
口がかわいたり、口の中がねばねばしたりする
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.24
この頃体重が減った
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.25
何かするとすごく疲れる
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.26
寝つきが悪い
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.27
夜中目がさめやすい
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.28
夢を見ることが多い
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.29
疲れが残り、朝気持ちよく起きられない
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.30
いつも眠い
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.31
仕事をする気が起こらない
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.32
いつも仕事に追われている感じがする
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.33
日曜日はぐったりしている
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.34
家庭でもゆっくりくつろげない
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.35
人と会うのがおっくうになった
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.36
人と会うとイライラしたり、腹が立ったりしやすい
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.37
妻(夫)や家族にあたることが多い
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.38
身だしなみを整えるのが面倒になった
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.39
自分が弱くなった感じ
いいえ
ときどき
当てはまる
Q.40
気持ちが晴れない
いいえ
ときどき
当てはまる
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